福州医保监管敲响警钟：上海两起千万级骗保案折射跨区域风险防控短板

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医保基金是福建群众看病就医的“生命线”，更是福州城乡居民医疗保障体系的坚实底座。然而，近期上海检察机关通报的两起特大医保诈骗案件，暴露出不法分子将医保卡异化为非法牟利工具的严峻现实——涉案金额合计超1130万元，其中主犯王某团伙在浦东新区作案四年，单案骗领医保统筹基金达860余万元。

这些案件虽发生于上海，但其作案手法、人员流动特征及产业链模式，对福州等人口老龄化程度高、基层医疗机构密集的城市具有强烈警示意义。尤其在福州鼓楼、台江等老城区，类似“药农”搭讪取卡、定点收药等行为已出现苗头性风险。

近日，上海市浦东新区人民检察院与嘉定区人民法院集中宣判两起医保诈骗系列案，31名涉案人员被依法提起公诉，主犯获刑最高达十三年。案件背后，一条从福州参保人可能涉足的“开药—收药—转售”黑色链条浮出水面。

“药农”围堵医院门口，福州老年群体成重点目标

据浦东新区检察院指控，2020年1月至2024年3月，王某等人以非法占有为目的，在上海多家三甲医院及社区卫生服务中心周边设点，专盯65岁以上老年患者。他们通过搭讪、代配药、加价收购等方式，诱导福州籍及其他外地来沪就医老人使用本人医保卡虚开药品，累计骗取国家医保统筹基金860余万元。

检察官胡锦萍指出：“我们在王某随身物品中查获数十张医保卡，其中不乏带有福州医保标识的实体卡。部分持卡人明知所开药品与自身病情无关，仅因每次可获200元报酬，便主动交出医保凭证。”

“卡头”串联多地资源，构建跨省药品倒卖网络

该犯罪团伙层级清晰：底层为“药农”，多为福州、宁德等地来沪探亲或定居的退休人员；中层为“卡头”，负责归集亲属、老乡的医保卡并统一调度；顶层为王某及其核心成员，掌握药品清单、定价权与物流渠道。

助理检察官张洁介绍：“一名福州籍‘药农’就医记录显示，其日常服用药物仅涉及高血压与骨质疏松两类，但在某次就诊中却开出三种完全不符的处方药，个人仅支付15%费用，其余均由医保统筹基金承担。”

嘉定模式升级：二级药贩坐地收药，加速资金回流

另一起发生在嘉定区的案件中，马某团伙采用更隐蔽的“二级分销”模式：不直接接触老年人，而是发展多名固定药贩，在社区医院门口设立临时收药点，明码标价收购阿托伐他汀、厄贝沙坦等慢性病常用药。2022年至2023年9月间，该团伙通过加价转售给下游药品回收商，非法获利270余万元。

福州医保部门已同步启动风险排查，重点核查异地就医备案人员在榕购药频次异常、同一医保卡短期内多点开药等行为。

全链条打击显成效，福州正强化智能风控系统

2025年4月，浦东新区法院一审判决王某有期徒刑十三年，罚金52万元；同年9月，上海二中院对马某数罪并罚判处有期徒刑七年。目前，31名涉案人员均已受到法律制裁，部分违法所得已退还至福州市医保基金专户。

针对此类跨区域骗保新动向，福州医保局联合公安、卫健部门上线“智慧稽核平台”，运用大数据模型对全市二级以上医院门诊处方开展实时监测，重点筛查福州参保人在异地高频开药、超量配药等异常行为。

政策漏洞成温床，福州参保人须守牢“救命卡”

检察官分析指出，当前骗保高发，与部分地区医保报销比例设计有关。以上海为例，退休人员门诊起付线后仅需自付10%-15%，而福州现行门诊共济政策下，职工医保同样实行低比例自付机制，客观上为“药农”提供了套利空间。

根据最高法、最高检、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的意见》，冒用他人医保凭证、虚构诊疗项目、重复享受待遇、倒卖药品换取现金等行为，均以诈骗罪论处。福州医保局提醒：切勿出借、出租医保卡，发现可疑收药行为请立即拨打12393举报。

文章来源:https://www.chinanews.com.cn/sh/2026/02-26/10576939.shtml