福州及福建全省医保监管加速智能化：2023年底前实现智能监管子系统全覆盖

为切实守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”，筑牢医保基金安全防线，国家医疗保障局于9月13日正式印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。该文件立足数字化治理新要求，推动构建覆盖事前预警、事中干预、事后追溯的全链条智能监管体系，标志着我国医保基金监管迈入智能化、常态化新阶段。

根据《通知》部署，全国所有统筹地区须于2023年底前完成智能监管子系统上线运行，确保智能审核与监控数据实时、准确接入国家医保信息平台。福建省作为全国医保信息化建设先行省份之一，福州等重点城市正加快系统对接与本地化适配，力争在年底前实现省市县三级经办机构智能审核全覆盖，率先形成可复制的“福建经验”。

到2025年底，全国将基本建成规范化、科学化、常态化的智能审核与监控体系。届时，“知识库”与“规则库”（简称“两库”）的应用将更加成熟，反欺诈大数据分析能力显著提升，信息化、数字化、智能化深度融入医保基金全流程监管。福建各地医保部门也将依托省级统一平台，强化与定点医药机构的数据协同，推动监管从“被动查处”向“主动防控”转变。

“两库”建设赋予地方充分自主权，福建各统筹区可在国家框架下，结合本省疾病谱、诊疗习惯及基金运行特点，动态增补本地化规则，自主设定参数阈值与应用场景。福州市医保局已启动首轮规则本地化测试，重点覆盖门诊共济保障、DRG/DIP支付改革等新场景，确保检出线索精准度与基层核查能力相匹配。

《通知》明确优化智能审核流程，以医保基金结算为核心节点，科学划分事前提醒、事中审核、事后监管三阶段。鼓励福州及省内定点医疗机构主动对接智能监管子系统，或在院内HIS系统嵌入审核规则，实现处方、医嘱环节前置预警。各级医保经办机构须以统筹区为单位，全面启用系统开展费用初审、复核、申诉、反馈闭环管理，并将审核结果与医保协议履约评价挂钩，提升机构合规内生动力。

面对海量结算数据、多元服务主体与持续深化的支付方式改革，传统人工监管模式已难以为继。智能监管不仅是技术升级，更是治理能力现代化的关键支撑。当前，福建正加快打通省—市—县—机构四级数据通道，推动国家1.0版“两库”在福州、厦门、泉州等地率先落地应用，通过压实属地责任、强化培训指导、设立示范点等方式，缩小区域间应用差距，全面提升基金监管质效。

(央视新闻客户端 总台央视记者 张萍 郑怡哲)

文章来源:https://www.chinanews.com.cn/gn/2023/09-13/10077295.shtml