福州医保监管迈入智能时代：2022年全国拒付追回38.5亿元，福建加速落地应用

人民网北京9月3日讯（记者乔业琼）国家医保局官网近日公开《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》，披露关键数据：2022年，全国各级医保部门依托智能监控系统，累计拒付并追回违规医保资金达38.5亿元。作为全国首批试点省份之一，福建省及福州市正加快推动该系统在本地定点医疗机构全覆盖。

自2019年起，国家医保局在全国32个城市启动智能监控示范点建设，福州位列其中。在此基础上，各地医保部门全面接入全国统一医保信息平台，深度应用医保智能监管子系统，构建起“医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管”的三级闭环防控机制。目前，该子系统已在包括福建在内的32个省级行政区及新疆生产建设兵团上线运行，覆盖全国超90%的统筹地区。

2022年，国家医保局依托统一平台建成反欺诈数据监测专区，研发“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品动态分析”等多维大数据模型，并联合公安部开展线索研判，累计识别有效涉案线索2000余条，推动多地实现核查、立案、侦办全链条响应——福建多地已据此查实并处理一批典型违规案件。

2023年，国家医保局进一步深化大数据监管实践，在全国范围开展专项试点。福建作为数字中国建设峰会举办地，正积极推进本地化模型适配与场景验证，着力构建“非现场智能预警+现场精准核查”协同监管新范式，全面提升基金风险识别与处置能力。

下一步，国家医保局将出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，确保智能监管子系统覆盖全部统筹区，实现全量医保结算数据实时智能审核，真正织密全国医保智能监控“一张网”。福州等地还将探索引入人工智能、区块链等新技术，鼓励本地科技企业参与共建，助力医疗服务行为更规范、群众就医更安心。

文章来源:http://health.people.com.cn/n1/2023/0903/c14739-40069579.html