今年1月1日起首版商保创新药目录落地，使用情况如何？
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从今年1月1日开始，首版商保创新药目录正式实现落地。在北京，和该目录在同一天落地的是“第二批DRG付费新药新技术除外支付名单”，达妥昔单抗β注射液被纳入了前述目录，它赫然在这份名单当中。
往更通俗的方面来讲，存在一种除外支付的情况，它是针对住院病例而言的，对于使用创新药所产生的费用，将会单独依照实际情况进行结算，并且不会占用医保打包支付里对应病组的额度。
对于国家医保局所承诺的，针对纳入商保创新药目录内药品执行的“三除外”政策，其中有一条规定，即相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，而这一条规定，在业界被普遍看作是，对于商保创新药目录内药品“进院”来说，最为利好同时也是最难执行的一条 。
就如同前面所讲的达妥昔单抗β注射液的事例，当下，在北京、上海、浙江等这些省份，为了支持新药新技术的应用而发布的地方版激励清单里，已经能够看到少数和商保创新药有重叠的“踪迹”。可针对于绝大多数的商保创新药以及更多的医保统筹地区而言呢，商保创新药在住院时的使用，依旧面临着跟其他高倍率病例去争抢特例单议名额的那种不确定性。
与此同时，对于创新药而言，其“进入医院”这一情形，并非仅仅局限于“进入住院部”，还得“进入门诊”才行。多名接受访问的业界相关人士都坦率表示，商业保险所涉及的创新药在门诊用药方面的激励，目前正处于政策存在空白的阶段。
一直到元月八日，依据第一财经并非完全统计的情况来看，在全国范围之内，已经有起码二十八个省份清楚表明当地的定点医疗机构需要在二月底之前召开药品相关事务的会议 。
然而，医疗机构新年的首次药事会，究竟能够为商保创新药开启多大面积使其“进入医院”的通道？“三除外”政策的执行成效又是怎样，呈现何种状况？门诊患者以及“院外药”患者对于商保创新药的用药需求，是否可以实现被满足的情况？面对诸多头绪繁杂、亟待解决的难题，部分创新药企以及商保公司，依旧针对商保创新药的市场实现大量销售，保持着观望的态度。
商保创新药“进院”细则待明确
或是被归入商保产品所涵盖的特药目录范围之内，或是在“进入医院”这一途径上保持顺畅无阻。于业界人士的观点而言，这乃是商保创新药的目录得以落地实施只有的两种途径。
在一种激励政策下，这种政策是“三除外”，也就是不把相关病例纳入按病种付费范围，这些病例是不纳入基本医保自费率指标的，是不纳入集采中选可替代品种监测的，是相关商业健康保险保障范围内创新药应用的病例，无论是创新药企，还是商保参保人，都对高值自费药以“商保创新药”的身份“进院”抱有更大期待。
依赖第一财经进行梳理，截止到1月8日，全国存在起码28个省份发布了执行2025年版国家药品目录以及商保创新药目录的通知文件，这些省份都提出了“商保创新药目录内药品的配备工作原则上参照医保谈判药品执行” 。
于国家医保局在同一天所披露的，最新的商保创新药销售数据显示，从1月1日直至6日，在全国范围之内，已经有超过15家医疗机构，出现了对于商保创新医疗药的销售记录。
不过，第一财经注意到，这些医疗机构大多在商保创新药目录发布之前 就已完成了对相关药品的配置。另外，依据国家医保局披露的数据 可知，19款商保创新药当中只有4款药具备销售数据 且药品销售十分集中地用于了治疗阿尔茨海默症的多奈单抗注射液 以及仑卡奈单抗注射液这两款药之上。
和“国谈药”也就是医保谈判药品比较，业界大多都觉得，商保创新药在“进院”这块的支持以及实施细则还不清楚，这在某种程度上限制了更多医疗机构去配置更多种类的商保创新药。
如今，就国谈创新药的配置率以及处方率而言，全国众多地方已先后提出了一些量化方面的指标或者硬性性质的要求。与之形成对照的是，在商保创新药的院内配置进程方面，当下还没有省份推出具体的考核指标方面的要求。
与此同时，虽然商保创新药不存在医保部门对自费率指标的考核等情况，然而高值创新药的使用会使得临床科室的次均费用有所提高，进而致使医院在公立医院“国考”里被扣分。
针对这种情况，湖北以及其他一些省份现阶段已经明确，将使用国谈创新药排除于门诊次均费用，以及门诊次均药品费用，还有基本药物占比等公立医疗机构绩效考核指标之外。然而，相关支持政策是不是适用于商保创新药，目前还不清楚。
开方、支付堵点待解
从创新药进入医院，再到患者用上药，这期间还得历经处方、支付等环节。对于商业保险的创新药而言，当下后面这两个环节依旧存在阻碍之处。其中，特别有待打通的商业保险创新药使用场景便是门诊用药。
近几年来，在医保进行控费之际的背景当中，医保部门业已出台了多项多个的政策儿，去推动促使创新药能够得以在门诊里面进行被使用，然而其惠及面向对象主要竟然大部分是国谈创新的这种药。举例来说，好多地区每年都会把新增的从而被纳入到基本医保目录里的创新药，更新变换至门诊单独列出来的支付名单之中。所谓的“单列支付”，表明的意思是药品的费用是由医保基金跟定点的医疗机构分别单独进行结算的，如此这般一来，一方面它不会去占用门诊统筹的额度，从而免于让医院承受考核的压力，另一方面它不设置起付线，对参保住了院的报销比例是以单独列出来的方式进行结算的，患者所需要支付的压力因此而得到了减轻呢！
与之不同的是，商业保险创新药物的门诊用药激励相关政策处于空白时期，与此同时，商业保险产品在所涉及的医院内部门诊医疗支付保障这方面也仍存有不足之处。换而言之，要是商业保险产品不开展创新举措，从长远角度而言，同样是会对商业保险创新药物在门诊场景当中的处方开具造成影响的。
实际上，要是消除了医生门诊处方方面的顾虑，首版商保创新药目录里的诸多药品都能够在门诊予以使用。“肿瘤药在首版创新药目录里处于主导地位。对于肿瘤创新药的院内使用，一般临床医生会建议患者前几次住院时用药，两三次过后，就会引导患者去门诊用药。阿尔茨海默症的治疗用药更多是在门诊场景中发生。”艾社康研究咨询部副总监张强向第一财经说道。
短期内，在“三除外”政策予以推动的情形下，住院这种情况或许仍然是商业保险创新药物实现拓展在医院内部销售范围的关键所在。
但是，怎样把“三除外”政策中的那一条原则性规定，也就是“相关商业健康保险保障范围之内的创新药应用病例可不被纳入按病种付费范围”，切实地使之落地呢，这仍然需要去平衡各个不同方面的利益，还要结合不一样医保统筹地区的具体实际情况，进而制定出具有差异性的方案。
一种兜底的做法是，打开“特例单议”的绿色通道，这也是当前大部分省份，支持创新药住院使用的通用做法。
但是按照按病种付费的规则来看，特例单议申请的数量，在原则上，是不会超过DRG出院病例总数的5%，或者DIP出院病例总数的5‰的。具体的比例，是由医保管理部门，定期组织专家，去进行审核以及评议的。那么，有限的申请额度，能够在多大的程度上，分给商保创新药病例呢？患者每次用药的时候，或者类似病情的不同患者用药时，是不是都能够申请到特例单议资格呢？这些情况，都是存在不确定性的。
赵衡，医疗战略咨询公司创始人，告诉第一财经，在许多医保基金紧张地区，特例单议的实际申请额度仅能达到1%至3%，所以，该政策对高价药的利好集中于东部医保基金充裕地区。
这样一种受访业界所秉持的观点宣称，于提出商保创新药这一概念之后，提议要专门针对其划定出特例单议的比例以及标准，绝不能够让那些使用商保创新药的患者同“国谈药”患者一同去“分蛋糕”；与此同时还建议再度细化标准，增添部门之间的协同，清晰明确商保创新药的合理使用情形，使其不受卫健系统的自费比例考核等等 。
还有一种被采访到的业界看法觉得，对于特例单议而言，应当使标准统一起来，借助医院信息化平台，“自动地”挑取出契合申报条件的超支病例。
医院更期望在按病种付费里，得到那种依据“除外支付”作为典型例子，更具确定性的激励机制，而不是特例单议那类情况。赵衡讲，“特例单议和除外支付是两种落地模式。地方究竟执行哪种模式，这决定了商保创新药在医院内市场的实际能够放量的空间。”。
当下，地方所出台的那种“除外支付”的激励性政策，主要是针对国谈创新药的。北京、上海、浙江等少数几个省份，已经把当地新药新技术的支付激励清单给扩大了，然而这些地区的激励清单与商保创新药的重合程度，还有待于进一步提升。
更具政策弹性并且能够惠及更多创新药的做法，是什么呢？是通过倾斜支付，对医院使用创新药的情形，进行点数激励。
举例来说，在最近一段时间，湖北方面提出，要依据当地对于创新药品的使用情形，及时且合理地去调整病组也就是病种的权重，这里所说的权重是用分值来衡量的，还要提高病组相应对应的支付标准，从而鼓励医疗机构能够进行合理使用。在此之前，上海等一些地方也已经落实了类似的做法。
不过，有受访学者在调研里发觉，某地头部医院引入某款新药后，当地复杂病人都集中到该院接受治疗。在这种背景状况下，不但创新药品的运用，而且由此导致的检查检验以及其他医疗费用支出增长，都会给医院增添亏损风险。所以，未来地方医保部门能不能依据医院创新药的实际使用状况，在对医院医保总额预算打包时给予适度倾斜，这也是能够考虑的激励方向。
支持医保定点零售药房配备商保创新药
由国家医保局进行汇总统计，在商保创新药目录落地首周时，目录里药品的销售全都发生在医疗机构。然而，在多名接受访问的人士眼中，鉴于首版商保创新药目录当中的药品，有不少都是临床后线用药、罕见病用药以及在商保支付之后自费金额依旧较大的CAR-T类产品，区域内用药的人数会零散且分布不集中，所以，商保创新药的销售实现放量仍旧要依赖于院外市场。
有关商保理赔条款里，“院外药”倘若更深层次来讲，又被划分成院外特药以及非院外特药。其中前者意即被纳入商业医疗险产品特药责任范畴的药品，是通过保司跟药店直接进行结算的。鉴于其不需要医院开具发票，因而院方开具处方时所存在的顾虑，相对而言会比较小。
不过，商保创新药目录内药品的协商降价比例怎样落地尚不确定，金融监管部门会不会对折扣比例、返还规则等提出要求也不清楚，再加上多地惠民保特药目录在商保创新药目录发布之前就已公布，所以商保业界仍以审慎的态度对待商保创新药目录的商保特药责任纳入。
如果没法把特药责任涵盖进去，那么商保患者若期望得到赔偿，依旧得把药品费用融入到院内医疗费用里去。这样一来，“在院内使用院外药”便成了一个无法避开的话题。
此刻，国家医保局已给出这样的提议；“有关统筹地区医保部门能够去探索，以支持医保定点零售药店配备《商保创新药目录》里面的药品”。广东以及重庆等地的医保部门也清晰地表明，支持商保创新药的处方进行流转，支持医保定点药房配置商保创新药等相关工作。
然而，张强提示表明，对于院外药在院内使用的情形而言，只要此处方是由医院所开具的，那么后续医保定点零售药房的购票发票也将在患者出院之际一并交付给医院，医院在核算该名患者医疗总费用之时，会把院外药一同纳入统计范围。在这样的背景状况之下，医院依旧有可能存在处方方面的顾虑。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林，对第一财经表明，若想切实推动商保创新药的处方流转，往后还得进一步促使商保创新药目录跟医保“双通道”政策相衔接，借此增强医保定点医院配置商保创新药目录的政策信心 ，明确准入门槛，保障用药安全。与此同时，能够探索可把创新药让利给保司一部分折扣比例补偿给零售药店的举措 。
