福州观察｜首版商保创新药目录落地满月：28省份“参照国谈药”推进，福建院内落地仍待细则破题

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自2025年1月1日起，我国首版《商业健康保险创新药品目录》正式启用。作为全国首批落地实践地之一，福州及福建省内多家三甲医院已启动相关药品配备评估工作；与此同时，北京、上海、浙江等省市同步实施“DRG付费新药新技术除外支付名单”，其中达妥昔单抗β注射液即被纳入该机制——这一动态也折射出商保创新药在住院端突破的初步尝试。

所谓“除外支付”，是指对使用目录内创新药的住院病例，其相关费用不计入DRG/DIP病组打包支付总额，而是单独核算。这一机制旨在缓解医院因高值药使用导致的次均费用压力，也为商保药品“进院”提供制度接口。

国家医保局提出的“三除外”政策明确：商保保障范围内的创新药应用病例，可不纳入按病种付费范围、不纳入医保自费率考核、不纳入集采可替代监测。业内普遍认为，该条款是推动商保创新药临床落地的关键支点，但执行层面尚缺配套细则与量化标准。

截至1月8日，全国已有至少28个省份发文要求定点医疗机构于2月底前召开药事会，部署商保创新药目录落实工作，并明确“配备原则参照国家医保谈判药品执行”。值得注意的是，福建多地医保部门已在内部协调中强调，将结合本省肿瘤、罕见病诊疗资源分布特点，优先推动目录内药品在福州、厦门等区域医疗中心的临床衔接。

然而现实进展仍显审慎。据国家医保局数据，1月1日至6日，全国仅15家医疗机构出现商保创新药销售记录，且多为目录发布前已完成准入的存量机构；19款目录药品中，仅4款产生实际销量，其中多奈单抗与仑卡奈单抗两款阿尔茨海默病治疗用药占据绝对主导。

相较而言，“国谈药”已在多地建立明确的配置率、处方率考核指标，而商保创新药尚未有任何省份出台具体绩效要求。在福州某三甲医院药学部负责人看来：“目前缺乏省级层面的激励导向，临床科室对高值药使用的成本敏感度依然较高，尤其担心影响公立医院绩效考核中的次均费用等硬性指标。”

湖北等地已试点将国谈创新药剔除门诊次均费用、基本药物占比等考核项，但该政策是否覆盖商保创新药，尚无明确口径。福州本地专家指出，若能在闽东北、闽西南区域医疗联合体内先行探索差异化激励，或可为全省积累经验。

门诊用药成最大堵点：商保创新药“院外流转”亟需机制协同

创新药真正惠及患者，不仅在于“进院”，更在于“可开、可用、可付”。当前，商保创新药在门诊端几乎处于政策空白地带——既无类似“门诊单列支付”的医保结算安排，也未建立商保直赔、处方流转等配套机制。

以福州为例，当地已实现国谈药门诊“单列结算”，费用不占统筹额度、不设起付线、报销比例单独核定。但商保目录药品尚未纳入同类通道。艾社康研究咨询部副总监张强分析指出：“肿瘤类创新药在首版目录中占比超六成，临床路径本就倾向‘住院启动、门诊维持’；阿尔茨海默病用药则天然适配门诊场景。若门诊支付不通，大量患者仍将面临‘有药难用’困局。”

目前，部分商保公司正联合福州本地DTP药房探索“特药责任+定点直结”模式，但受限于惠民保特药目录已提前锁定、金融监管对让利规则尚无指引等因素，整体推进偏谨慎。一位参与福州医保改革研讨的业内人士坦言：“院外药要真正‘进得了院、开得出方、报得了销’，必须打通卫健、医保、药监、银保监四方协同节点。”

“特例单议”非长久之计：福建可探索“病组权重动态调整”新路径

当前多数地区依赖“特例单议”支持创新药住院使用，但该机制存在刚性限额——原则上不超过DRG出院病例总数的5%或DIP病例总数的5‰。在医保基金承压地区，实际获批比例常低至1%–3%，资源向东部富裕地区倾斜明显。

赵衡（医疗战略咨询公司创始人）指出：“不能让商保创新药患者与国谈药患者挤同一通道。应设立独立申报通道或提高商保病例单议配额，并明确审核标准。”福州大学医保研究中心建议，可借鉴上海、湖北经验，在福州市属医院试点“创新药使用加权系数”，根据实际用量动态上调相关病组分值与支付标准，形成可持续激励。

另需关注的是，某省头部医院引入新药后出现复杂病例虹吸效应，导致检查检验等连带支出激增，反致医院亏损。对此，福州医保部门已在内部调研中提出：未来或可在年度医保总额预算中，对创新药规范使用量达标的医疗机构给予适度弹性倾斜。

院外市场或是突破口：福州支持定点零售药店承接商保创新药

首周销售数据显示，所有商保创新药交易均发生在医疗机构内。但多位受访专家判断，受限于临床后线用药、罕见病用药及CAR-T类高值产品特性，患者地域分布零散，院外市场将成为放量主渠道。

国家医保局已明确提出：“统筹地区可探索支持医保定点零售药店配备《商保创新药目录》内药品。”广东、重庆等地已落地处方流转支持政策；福州医保局亦在近期工作座谈会上透露，正会同市场监管与卫健部门，研究将符合条件的DTP药房纳入商保创新药服务网络。

不过，张强提醒：若处方由医院开具、发票由定点药房开具，最终仍需并入患者总费用统计，医院顾虑并未根本消除。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林建议，应推动商保创新药目录与医保“双通道”政策衔接，明确准入门槛与用药安全监管责任；同时探索“创新药让利部分定向补偿零售药店”机制，提升药房服务积极性。

摘要：首版商保创新药目录落地一月，28省份明确“参照国谈药”推进，但福建及全国多地仍面临门诊支付空白、特例单议额度不足、院内激励缺位等现实挑战。

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