高血压自我管理在福州怎么接上：4次随访与免费筛查清单
高血压自我管理听起来像一句叮嘱患者自己多注意的话, 其实在国家基本公共卫生服务里它有一套能按条去查的免费安排, 高血压自我管理真正落到社区, 靠的是《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》里那几项写得相当实的服务, 辖区内35岁及以上常住居民每年可免费测量一次血压, 已确诊的原发性高血压患者每年至少4次面对面随访、每年1次较全面的健康体检, 福州市鼓楼区、台江区、仓山区、晋安区的社区卫生服务中心和乡镇卫生院都能接上这条线, 先弄清谁该纳入、在哪做、花不花钱、怎么约, 再谈家里那台血压计怎么记数, 次序摆对了, 一年的管理才不至于只剩抽屉里几张没对过日期的单子, 尤其是家里老人同时吃着两三种药的时候, 把随访和用药记录放在一处, 比每次临时凭印象跟医生讲要可靠得多。
按做过相关工作的人常讲的经验来说, 他认为门诊最该先问清楚的是平时用眼的习惯, 而不是先挑哪一瓶眼药水 这一方面的情况, 所有的细节全部都是需要进行核对和落实的, 这样才能够可以让人放心得下来。
核心数据（站方整理, 依据国家卫生健康委员会与国家基本公共卫生服务项目管理平台公开资料）
- 规范名称: 《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》, 国家卫生健康委员会2017年发布, 含12类原基本公共卫生服务项目。
- 服务对象: 辖区内35岁及以上常住居民中的原发性高血压患者, 由基层医疗卫生机构提供服务。
- 免费内容: 每年免费测量一次血压（非同日三次测量）、每年至少4次面对面随访、每年1次较全面的健康体检。
- 高危提示: 血压高值130~139/85~89 mmHg、BMI≥24、高血压家族史、长期膳食高盐、长期过量饮酒、年龄≥55岁等六项任具其一, 建议每半年至少测1次血压。
- 转诊红线: 收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg, 或伴意识改变、剧烈头痛、胸闷喘憋等危急情况, 须处理后紧急转诊, 基层机构2周内主动随访转诊结果。
- 控制目标: 一般患者血压降至140/90 mmHg以下, ≥65岁老年患者可先降至150/90 mmHg以下, 能耐受再进一步下调, 具体以接诊医生方案为准。
谁该纳进来, 其实写得比想象中清楚。
高血压自我管理先要弄清服务对象与筛查
还有一类人虽然没确诊, 也值得提前纳入观察, 规范列出六项高危因素, 血压高值即收缩压130~139 mmHg和（或）舒张压85~89 mmHg, 超重或肥胖（24 kg/m²≤BMI<28 kg/m²为超重，BMI≥28 kg/m²为肥胖，男性腰围≥90 cm、女性≥85 cm为腹型肥胖），高血压家族史，长期膳食高盐，长期过量饮酒即每日饮白酒≥100 ml，以及年龄≥55岁，具备任一项建议每半年至少测量1次血压并接受医务人员的生活方式指导，这段口径之所以要写全，是因为它把“还没到吃药那一步的人”也纳入了管理视线，福州市仓山区、晋安区一些社区在重阳节前后做免费测血压活动时，排队的常是这一批人，厦门市、莆田市的基层机构也把高危人群登记跟家庭医生签约放在一起做，先记下来、按半年测一回，比等到头晕才去量要从容。
4次面对面随访到底做些什么
对家里有老人的人来说, 把这4次用起来比买更贵的血压计实在, 比较可操作的办法就是准备一个本子, 或者用手机备忘录, 把日期、测量时间、收缩压舒张压、心率、当天的用药、有没有漏服、盐和运动的大致情况记成一行, 随访时直接给医生看, 比现场回忆三个月前有没有头晕准确得多, 福州市鼓楼区、台江区的社区卫生服务中心做随访时常提醒, 测血压前安静坐5分钟、袖带与心脏同一高度、别在刚吃饱或刚抽完烟之后量, 同一时段、同一侧手臂的数据才有可比性, 泉州市、漳州市一些家庭医生团队还会让患者把家庭自测记录拍照上传, 作为两次随访之间的补充, 但要说清楚, 家庭自测替代不了那4次面对面随访, 体重、心率、并发症与服药情况的评估仍要由医务人员当面完成, 规范里把“面对面”三个字写得很重, 不是随手加的。
费用与预约, 说清了就没什么悬念。
在哪做、怎么约、哪部分不花钱
费用这块再补一句边界, 属于国家基本公共卫生服务项目的血压筛查、4次面对面随访、每年1次较全面的健康体检, 不向个人收取项目费用, 经费来自基本公共卫生服务补助, 国家卫生健康委员会在答复函里也把这项制度沿革写得清楚, 2009年启动、2017年发布第三版规范、2020年人均经费标准74元; 但降压药、项目外的化验检查、上级医院确诊与专科门诊、以及因并发症产生的诊疗费用, 按医保政策和医疗服务价格另行结算, 这两类钱不是一回事, 福州市仓山区、晋安区部分社区卫生服务中心会在公示栏把免费项目清单与收费项目分开张贴, 去看一眼就能对上, 如果有人把“免费管理”讲成“包治包药”, 那多半就是把公共卫生服务和临床诊疗混在一起说了, 遇到这种情况, 向接诊医生或属地卫健部门核一句最省事。
一年里怎么把这件事排成习惯
回过头看, 把一年4次随访、1次体检、1次免费筛查这几项接住, 家里那台血压计才有意义, 它记下来的数有人看、有人核、有人据此调整方案, 而不是攒成一叠没对过日期的纸, 福州市各区县、厦门市、莆田市、三明市的基层机构都能提供这条服务, 入口和排班以属地当期公告为准, 先打个电话问清签约与随访怎么排, 比自己在网上翻一堆互相矛盾的说法要快。
常见问题
哪些人能够可以被纳入高血压患者健康管理？
辖区内35岁及以上常住居民中的原发性高血压患者, 由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）提供服务; 尚未确诊但具备高危因素者建议每半年至少测1次血压并接受生活方式指导。
一年能享受几次免费随访和体检？
按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》, 每年至少4次面对面随访、每年1次较全面的健康体检, 另有每年1次免费血压测量, 均属基本公共卫生服务项目内容。
免费项目包括降压药和化验吗？
不包括。项目费用覆盖筛查、随访与体检, 药品、项目外检验、上级医院确诊与专科诊疗按医保政策及医疗服务价格另行结算, 具体以接诊机构和属地卫健部门公示为准。
血压一次量偏高就是不是就要吃药？
不是。规范要求去除诱因后预约复查, 非同日3次测量均高于正常才初步诊断, 并建议转诊到有条件的上级医院确诊取得方案, 2周内随访转诊结果, 用药由医生决定。
什么情况不能等下一次随访？
收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg, 或伴意识改变、剧烈头痛、恶心呕吐、视力模糊、胸闷喘憋不能平卧等, 须处理后紧急转诊, 基层机构2周内主动随访结果, 紧急情况请直接就医或拨打120。
在福州怎么约社区随访？
可先联系鼓楼区、台江区、仓山区、晋安区等属地社区卫生服务中心或乡镇卫生院的慢病门诊、家庭医生签约团队, 也可查福州市卫生健康委员会与闽政通 APP、e福州 APP 的机构与服务信息, 具体入口以各区县当期公告为准。
健康提示：本文为科普不替代诊疗, 以官方与接诊医生意见为准。
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你家里那本血压记录就是怎么记的, 欢迎在评论区里聊一聊。
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