福州可借鉴的智慧医保实践：吕梁打造三医联动智能监管新范式

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山西省吕梁市以人工智能为引擎，打通医保、医疗、医药三方数据壁垒，建成覆盖全市近5000家定点机构的智能监管平台。该平台依托全量医学数据开展实时风控分析，将人工抽查（覆盖率不足1%）升级为机器全量筛查（100%覆盖），单份病历审核耗时低于0.1秒。这一模式对福建推进“数字医保”建设、加快福州等地智慧健康城市建设具有重要参考价值。

在吕梁市人民医院住院的陈女士病历中，医保智能风控系统自动触发两条预警：中心给氧与呼吸机辅助呼吸重复计费（涉及40元），某药品超限定支付天数（涉及899元）。系统同步标注“已整改”“未整改”“不接受”三类反馈状态，并关联具体问题说明——这正是吕梁智能医保深度嵌入临床一线的真实缩影。

打破数据孤岛：构建全域互联的智能监管底座

“吕梁市县两级医保专职人员不足300人，却要服务336万参保群众、监管近5000家医药机构。”吕梁市医保局局长崔云生坦言，“监管力量与服务体量严重失衡。”为此，当地于2021年成立智慧医保建设领导小组，联合科大讯飞等技术团队，启动医保大数据资源整合工程。

通过统一医药机构业务编码、推动数据标准互认、整合碎片化信息资源，吕梁建成了覆盖全市的智能监管大数据平台。目前，平台已归集存储诊疗、药品、耗材等7大类、近150亿条医药数据，实现医保、医院、药企三方数据实时互通，为AI驱动的精准监管奠定坚实基础。

依托全量数据与人工智能医学内涵解析能力，平台可对门诊、住院等行为进行全流程智能审核。吕梁市医保中心综合科科长吴瑞鹏表示：“这种基于真实世界数据的AI判读，显著提升了医疗行为判定的专业性与合规性，帮助医疗机构主动规避风险。”

以吕梁市人民医院为例，该院日均住院超千人次，传统人工核查几无可能。接入住院行为智能监控系统后，冒名顶替、挂床住院等高发违规行为得到有效遏制；而AI系统对每张处方的前置风险预警，也倒逼临床用药更趋规范合理。

三医协同发力：打造全过程闭环监管体系

走进吕梁经开区三医联动协同发展平台数据中心，一块动态更新的AI风控智慧大屏正实时呈现全市1780家定点机构的诊断、检查、用药及结算数据。该平台由科大讯飞提供核心技术支撑，融合医学自然语言理解、电子病历结构化解析与诊疗决策推理算法，构建起医保合规性、诊疗合理性、DRG支付合规性、欺诈骗保识别四大风控模型。

监管链条由此延伸至医疗服务全周期：在门诊和药店端，系统对处方实施毫秒级实时审核；在住院环节，上线“预审—结算—复核”三级响应机制——患者入院即启动费用预审，出院结算前完成全量数据合规筛查，结算后依托大数据建模开展机构级风险画像，并定制化推送分析报告与政策辅导，真正实现“事前预警、事中拦截、事后治理”的闭环管理。

吕梁市人民医院党委书记乔晓红介绍，智能监管上线后，医生诊疗习惯明显转变：“过去存在同类药物叠加开具、过度检查等现象，如今系统即时弹窗提醒，错误操作被及时纠偏。”数据显示，2023年第三季度，吕梁全市23类典型违规问题涉及金额较上年同比减少约47%；其中项目加收、组合限频、不予支付等8类问题基本清零，分解收费、限科室使用等4类问题降幅超60%。

自2022年1月平台运行至2023年9月，累计完成住院病案预审44.7万份，识别存疑病案32.3万份，检出疑点数据219.2万条，涉及不合理医疗费用1.64亿元。

惠民实效凸显：就医更便捷、费用更可控

智能医保不仅强化监管，更切实惠及群众。依托“医保电子凭证+移动支付”深度融合，吕梁已在全市推广挂号、缴费、查报告等全流程线上服务。崔云生指出：“系统与医院HIS、LIS、PACS深度对接，让福州等地正在探索的‘掌上就医’模式有了可复制的技术路径。”

费用变化尤为直观：吕梁市人民医院住院人均费用由1.32万元降至9200余元，降幅达30.3%；门诊人均费用从580元压降至268元，降幅超53%。乔晓红表示：“费用下降带动群众满意度提升，来院就诊人数同步增长，形成良性循环。”

吕梁市常务副市长任忠总结道：“以全量数据为基、AI技术为翼，推动医保、医疗、医药协同发展，最终实现了患者得实惠、基金可持续、医院有发展的多赢格局。”截至2023年6月底，吕梁医保基金当期结余9.25亿元，累计结余52.61亿元，运行平稳可持续。

《 人民日报 》（ 2024年01月24日 14 版）

文章来源:http://society.people.com.cn/n1/2024/0124/c1008-40165145.html