最高法明确！肇事者逃逸等情况，参保人医保可先垫资后追赔
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长期以来，针对那些因为受到外伤而需要进入医疗机构接受治疗的人，医疗机构一般会先去确定患者的伤情是不是属于意外伤害，之后才会对“没有第三方责任的外伤所产生的费用”进行医保结算。那么，在肇事者于交通事故发生后逃逸等这样的情景之下，参保人是不是能够动用医保基金，由医保或者社保经办机构先进行垫资然后再去追赔呢？对于这个问题的答案，最高法给出了肯定的答复。
在1月6日，最高法官方微信公号发布了题为《最高人民法院关于基本医疗保险基金先行支付申请条件法律适用问题的批复》的相关内容，此也被简称为“批复”，这里面明确指出，按照《中华人民共和国社会保险法》即“社保法”第三十条，与《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条、第三条的规定来看，参与基本医疗保险的个人也就是参保人，要是因为第三人的侵权行为从而导致伤病情况出现，对于那部分依法应当由第三人负担的医疗费用，若第三人不支付或者没办法确定第三人的，便由基本医疗保险基金先行支付。该批复将自2026年2月1日起施行。
社保法第三十条作了规定，存在四种医疗费用，并不被纳入基本医疗保险基金支付范围，具体而言，是应当从工伤保险基金里支付的费用，是应当由第三人担负的费用，是应当由公共卫生担起的费用，更是在境外就医过程当中产生的费用。
此法条还表明，要是医疗费用按规定应由第三人承担，然而第三人却不予以支付，又或者没办法确定第三人是谁的情况下，那么就会由基本医疗保险基金率先进行支付。基本医疗保险基金率先做了支付之后，是拥有向第三人追讨这笔费用的权利的。
武汉大学法学院副教授、大健康法治研究中心副主任周围对第一财经表示，社保法已赋予参保人救济性权利，此权利是法定，且是在特定情形下行使的，也就是：本应由第三人支付的费用，虽不属于医保基金的“报销”范围，但法律赋予医保基金在特定条件下先行“垫付”的职能，而后有关部门可再通过法定渠道向真正的责任方追偿，这一制度设计优先保障了参保人的生命健康权益。
但在实际就医中，医保“垫付”的路径可能并不畅通。
记者知晓，外伤患者前往医院看病时，常常要先签《外伤无第三方责任承诺书》，表露出“这次意外受伤跟第三方责任或者工伤责任没关系，要是跟第三方责任或者工伤责任有关，那就把已享受的医保待遇全额退还给医保，并且承担相应的法律责任”的承诺，如此才会被当成“医保病人”收进医院治疗。
还是有民商法律师提及，存在一些地方极为严格地去执行法条所规定的在“医疗费用结算时”展开申请，声称基本医疗保险基金先行支付这般作为一种具备社会保障以及救济功能的制度安排，纯粹只是一种救急性的垫付举措，所以并不支持申请人自己结算完医疗费用之后，接着再向医保基金申请“报销”的这一行为。
为了让符合条件的参保人的“医保垫付”路径变得顺畅通达，前面提到的批复这样讲，参保人拥有依照法律规定享受的申请基本医疗保险基金先行支付的权利，这个权利不会受到在进行医疗费用结算的时候是不是已经自己支付了医疗费用的状况的影响，社会保险经办机构只是凭借在医疗费用结算时参保人已经自行支付了医疗费用这个理由，而不给先行支付 ，要是参保人提起诉讼请求责令社会保险经办机构去予以先行支付，人民法院会依照法律规定给予支持。
这表明参保人去申请医保基金推行先行支付的权益，是依据第三人侵权的特定情形，并非依据参保人自身有没有掏腰包支付医疗费用，有关部门不能够由于参保人“付过款”就拒绝实行先行支付的法定责任。举例来讲，要是某地社保部门拒绝“先行付出”，参保人能够向法院提起诉讼，法院会支持参保人的诉求，判定社保部门依照规定支付。”周围解释着。不过他同时觉得，要让该举措切实为参保人减轻负担，依旧需要把整个垫付审批流程提前并切实消除医疗机构和医生的担忧 。
此外，需要留意的是，依据批复，当参保人朝着参保地社会保险经办机构进行书面申请先行支付之际，应当告知致使其伤病的缘由，以及第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的状况。社会保险经办机构依照规定审核之后，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定，先行支付相应一部分的医疗费用。这也就意味着，在参保人于异地出差或者旅途中，发生了第三方侵权事件，并且侵权第三方逃逸、拒绝给予赔偿或者没有能力进行赔偿之时，参保人申请医保垫付的路径或许依旧会遭遇一定的阻碍。
在医保垫付之后，第三方侵权人并不能因为这样就免除自身的赔偿责任。“社会保险经办机构对于依法先行支付的医疗费用，能够依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条、第十二条的规定去进行追偿。”批复如此声称 。
围绕周边所表达的情况而言，鉴于因第三人实施的侵权行为致使出现伤病状况，参保人员得经由两个彼此独立的法律程序来维护自身权益：其一是朝着医保或者社保中心去申请“先行支付”的行政程序，要是申请遭到拒绝的话，于是能够再次提起行政诉讼；另外是针对于侵权一方另行提起民事诉讼以进行索赔。从前由社保或者医保垫付的医疗费用并不会构成赔偿义务人以及保险公司方面的免责事由 。
